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L’engagement : tout est dans la mise en oeuvre

La mise en œuvre d’initiatives constitue un dei – le changement en est toujours un. Toutefois, la compréhension du contexte actuel, tant sur le plan de l’engagement que sur celui de la sécurité, révèle quelques perspectives importantes sur une approche de la mise en œuvre réussie des initiatives en matière de sécurité des patients.

Dans ce troisième et dernier article de la série, je présente une voie à suivre fondée sur le travail auprès de plus de 300 équipes de soins qui se servent de l’approche du programme amproOB.

MOTS CLÉS : amélioration de la qualité, sécurité des patients, engagement des médecins, mise en oeuvre, ingénierie de la résilience, systèmes complexes

Dans les parties 11 et 112 de cette série, nous avons expliqué que, pour améliorer signiicativement et durablement la qualité et la sécurité des soins de santé, il est essentiel de reengager le personnel de première ligne. Cependant, ceux- ci et les médecins doivent savoir que leur contribution est appréciée et que, lorsqu’ils sont vraiment engagés, la récompense obtenue est opportune et pertinente, et prend la forme d’un changement nécessaire3,4.

Par conséquent, c’est une appropriation et non un ralliement qui s’impose1. L’équipe de première ligne doit aider a cerner le problème, se l’approprier, élaborer une solution eficace et mettre celle- ci en reuvre. Le rôle du leadership consiste à édiier l’infrastructure et à fournir la capacité de soutenir l’approche. Les leaders deviennent les facilitateurs du processus5.

Raviver l’engagement

Pour que les membres du personnel de première ligne assument la responsabilité d’appuyer la mise en reuvre de projets, il faut mobiliser ceux qui comprennent la façon dont le travail est vraiment accompli et peuvent, par conséquent, prévoir le mieux l’incidence de tout changement sur eux dans un système complexe et adaptatif1,3,5-8. Il fait peu de doute qu’une approche axée sur l’appropriation nécessite une orientation, de l’attention, un soutien et du temps. Cependant, une fois que l’approche est établie, l’unité s’épanouit et, de réactive, devient proactive9. Pour Gardam, cet investissement revient a « aller lentement pour aller vite » (M. Gardam, communication personnelle, 2018).

Selon notre expérience, ain de réussir, l’engagement nécessite le leadership d’un petit groupe interprofessionnel représentatif de l’unité10,11. Comme cette équipe de base constitue le moteur d’un changement fructueux7, elle doit représenter chaque groupe professionnel de l’unité concernée. Son rôle consiste a choisir et à prioriser les projets d’amélioration pertinents, à élaborer des interventions et à gerer leur mise en reuvre. Ce « moteur » peut, du moins au début, ne pas se sentir à l’aise dans ce rôle et il est fragile : il faut l’encourager et l’aider à se prendre en charge.

Afin de mettre en oeuvre le changement efficacement, l’équipe de base doit être une hétérarchie, c’est-à-dire être dépourvue de niveaux hiérarchiques, et être visiblement soutenue par le leadership oficiel de l’organisation7. Ce genre de soutien n’est pas un rôle traditionnel du leadership, mais, sans lui, on entravera les améliorations signiicatives et ingénieuses qui fonctionnent vraiment dans le contexte spécifique de l’unite12. Le soutien ne peut survenir qu’après une harmonisation avec l’organisation. La capacité de l’équipe de base est certes importante, mais seule l’organisation peut rendre l’équipe en mesure d’exercer son nouveau pouvoir. Sans l’harmonisation avec l’organisation, les dirigeants, tant au méso-niveau qu’au macro- niveau, n’appuieront pas l’équipe de base ou ses recommandations et le manque d’engagement persistera. Enfin, pour que l’équipe s’epanouisse, il faut absolument un mouvement progressif vers l’établissement d’une unité psychologiquement sûre, où les gens ne sont pas gênés par la peur interpersonnelle13.

Il importe de permettre à l’équipe de base de connaître rapidement le succès. L’inclusion de gains rapides précoces dans les plans de mise en oeuvre ralliera le reste du service et incitera l’équipe de base à poursuivre son travail. Bien que la continuité soit bénéfique, le roulement de l’équipe de base est tout aussi important pour prévenir son épuisement, permettre à des idées nouvelles de germer et empêcher la formation d’une nouvelle hiérarchie.

Les leaders traditionnels des services ne constituent sans doute pas le meilleur choix pour diriger l’equipe de base, mais ils doivent etre presents pour faciliter la realisation des changements identifiés. Idéalement, l’équipe de base devrait être dirigée par des membres du personnel de première ligne et inclure une représentation équilibrée des professions présentes dans l’unité. Une solution optimale consiste à avoir des coprésidents issus de différentes professions.

La réintégration de la sécurité dans la qualité

L’équipe doit travailler sur une intervention pertinente qui soit signiicative pour la majorité du personnel de l’unité et ne soit pas percue comme étant dirigée d’en haut. Ainsi, on favorise l’appropriation et on répond à cette question, toujours importante : « Ou’est-ce que cela va m’apporter? » L’intervention doit reposer sur un cadre robuste d’amélioration continue de la qualité (ACO) qui aide à assurer la permanence des ameliorations. Elle donne aussi l’occasion de marier de nouveau la securite et la qualite1,11. Le recours à un cadre robuste d’ACO fait en sorte que chaque partie de l’intervention a pour but delibere d’atteindre l’objectif choisi dans un milieu de travail axà sur les personnes qui comprend et appuie la façon dont les gens apprennent, désapprennent et appliquent.

L’équipe de base devrait d’abord se focaliser sur le comblement des lacunes percues de l’unité en matière de qualité. En mettant l’accent sur celles-ci, on aide à voir a ce que le projet ait une pertinence pour la plupart des gens. Cette approche permet d’obtenir des gains rapides et rend l’équipe de base plus à l’aise et compétente relativement à ses capacités croissantes. À mesure que l’équipe de base acquiert de la maturité, des structures doivent être mises en place pour aider à repérer les lacunes non percues de l’unité. Cette approche est proactive et contribue a une culture positive qui soutient davantage le réengagement du personnel. Il convient de souligner qu’aucune de ces activités ne represente une reaction à des événements indesirables. Par conséquent, la plupart des améliorations apportées à la qualité des soins se produisent dans un contexte positif2.

Les principaux éléments d’un cadre robuste d’ACQ

Il est entendu que la sécurité psychologique s’établit tandis que le processus décrit est élabore, et que chaque activité est interprofessionnelle.

  1. Ouelle chose avons-nous apprise a l’égard de laquelle il est peut-être important que notre unité ou notre service s’occupe? Quelle est la lacune?
  2. La lacune a-t-elle un rapport avec notre unité ou notre service ainsi qu’avec la population desservie? Il faut abandonner les initiatives sans lien avec l’unité ou l’équipe élargie. Si les initiatives sont pertinentes, de quoi le succès aurait-il l’air? Autrement dit, qu’essayons-nous de réaliser? Dans quelle proportion? D’ici quand? Quelles sont les indicateurs?Il est important de trouver des indicateurs qui ont un sens pour l’unité et sont susceptibles de s’améliorer assez rapidement. Ils deviennent la récompense de l’engagement. Ce sont des indicateurs majeurs – des points de pulsation ou des signes vitaux14,15. Évitez la surabondance : un ou deux indicateurs par projet sufisent. Vous éviterez ainsi l’excès de données1.
  3. Il faut élaborer et exécuter une intervention dirigée par l’équipe de base pour combler la lacune. Ain de réussir et de soutenir le processus ainsi que la manière dont les humains apprennent et désapprennent, trois éléments fondamentaux sont nécessaires :
    • Ouelles activités d’apprentissage individuel chaque membre de l’équipe élargie doit-il effectuer – pour acquérir des connaissances de base – afin de commencer à combler la lacune identiiée? En les déterminant, on permet a tout le personnel d’amorcer une discussion sur l’application des connaissances dans le contexte qui leur est propre avec les memes donnees à l’esprit.
    • Bien qu’une base de connaissances commune soit nécessaire, elle ne sufit pas. 1l faut qu’il y ait un transfert et une application des connaissances dans la pratique dans le contexte propre à l’unité. C’est un « sport de contact16 ». Pour qu’elles soient appliquées avec succès dans un système complexe (qui exige une approche convenue par toutes les professions), les connaissances doivent être traitées par le biais d’une activité interprofessionnelle6 – un atelier mene a la grandeur de l’unite ou une simulation sur place – qui est concue pour remettre en question et contester le statu quo17. Les connaissances doivent être évaluées a travers le prisme de chaque profession de l’unité pour qu’elles puissent être appliquees de la manière la plus eficace dans le contexte du milieu de travail. Ainsi, les activités professionnelles ne sont pas des exposés magistraux, mais plutôt des discussions de cas qui mettent l’unité au défi de découvrir la meilleure façon d’appliquer les connaissances dans son propre contexte. Voilà comment des solutions robustes et une harmonisation des soins se produisent : par la réintégration de la securité dans la qualité.
    • Enin, comme les humains tendent à revenir à leurs anciennes pratiques par habitude, il faut intégrer dans l’intervention un processus de rappel destiné à assurer la durabilité de ce qui est nouveau. Lorsque l’équipe de base passe à son prochain projet, qu’est-ce qui a été laissé en place pour rappeler qu’il faut intégrer les connaissances nouvellement convenues dans le tissu de l’unité?
  4. La réflexion survient ensuite : il s’agit d’analyser les réussites et les problèmes associés à l’atteinte des indicateurs et liés au processus de changement realisé. En comprenant ce qui a bien fonctionné et ce qui a mal tourné, l’équipe de base est de plus en plus eficace et eficiente lorsqu’elle s’attaque a de nouveaux projets. C’est le volet « vite » de l’expression « Aller lentement pour aller vite » de Gardam.

Les gains rapides

Il faut instaurer et communiquer rapidement au moins une ou deux recommandations qui découlent des interventions, dont la mise en oeuvre est relativement facile et qui ont un impact tangible. Cette action visible aide à inverser la tendance au désengagement et à recueillir des preuves que l’opinion du personnel de premiere ligne est appréciée4.

D’après l’experience, si l’on ne donne pas suite dans les 2 à 3 semaines à certaines recommandations découlant d’activités interprofessionnelles, il est probablement préférable de ne pas commencer : l’organisation n’est tout simplement pas prête. « Vous n’avez qu’une seule chance de faire bonne impression. » Si l’équipe de base échoue dès le début à créer un changement signiicatif aux yeux de l’unité, l’engagement sera la victime. Pour que l’équipe de base et le processus réussissent, il est essentiel de perturber les mécanismes traditionnels et d’appliquer rapidement des recommandations ain de voir des avantages concrets7,18.

Remèdes à la pensée linéaire

Les simulations sur place (un exemple d’activité interprofessionnelle eficace) peuvent agir comme remèdes à la pensee lineaire7. Elles donnent l’occasion de mettre à l’épreuve les processus institutionnels et leurs limites sécuritaires18. Elles favorisent une sensibilisation aux interdépendances entre professionnels qui est essentielle à la réussite des actions énergiques d’amélioration de la qualité à l’appui d’une organisation résiliente19. Le point de vue de chaque profession est important pour la découverte de la solution locale au problème local. La perception du problème qui est propre à chaque profession facilite l’élaboration de solutions ingénieuses, exhaustives et durables qui réduisent la vulnérabilité de l’organisation3,20. En outre, l’activité peut servir à instaurer la coniance et à développer la culture de l’équipe interprofessionnelle13.

Concilier le travail prescrit avec le travail réalisé2

C’est dans les activités axées sur l’équipe interprofessionnelle qu’on commence à concilier le travail prescrit avec le travail réalisé. Il faut établir une sécurité psychologique véritable afin d’encourager la petite voix au fond de la salle à dire : « C’est bien beau que notre politique dise X, mais, quand Mme Tremblay était ici la semaine dernière, nous avons fait Y. » Ces moments sont essentiels ain de comprendre comment apprendre de la façon dont le travail est réellement accompli18. Quand les données issues de la recherche sont confrontées avec les expériences des travailleurs de la santé, l’équipe est amenée à accepter une preuve sociale et à élaborer une approche harmonisée axée sur l’unité : une pratique factuelle. La qualité et la sécurité sont réunies pour que la solution soit adaptée le mieux possible au contexte propre à cette unité6. Il faut prévoir, favoriser et faciliter ces occasions afin d’accélérer le changement pertinent véritable.

La qualité peut se répandre, mais la sécurité est locale1

Dans les systèmes adaptatifs complexes2, les solutions se transfèrent mal d’un contexte à l’autre14. C’est ce qui explique pourquoi les tentatives de normalisation à la grandeur d’un système peuvent échouer. La qualité en soi (les données probantes) peut être perçue comme étant « universelle » et est donc transférable, mais la sécurité (ou l’application des données) est propre à chaque site. Par conséquent, certaines solutions ne peuvent tout simplement pas être normalisées et les équipes de soins le savent implicitement. L’empressement de tous les niveaux de leadership à soutenir et a faciliter visiblement la modiication des processus pour tenir compte du contexte local constitue une autre victoire pour la culture, l’engagement et des soins de qualité sùrs4.

Agissez d’une manière délibérée

Dans l’approche axée sur l’ACO, rien n’est laissé au hasard. Tout fait partie d’un plan délibéré dirigé par l’équipe de base et communiqué clairement. Une simulation réalisée dans l’unité ou une série d’ateliers interprofessionnels ne constituent pas des activités exécutées machinalement selon un calendrier. Elles font plutôt partie intégrante d’un projet d’amélioration de la qualité qui est expressément conçu pour parvenir à des résultats concrets. Parmi ceux-ci, mentionnons l’amoindrissement des lacunes que l’équipe a choisies et qui sont importantes pour l’unite. Tout le monde connaîtra le pourquoi de n’importe quelle activité et ses rapports avec les améliorations dans l’unité. La voie de la réussite est facile à suivre et visible pour tous les intervenants qui veulent être au courant (commencez toujours par collaborer avec ceux qui veulent travailler avec vous).

Des conseils pourraient être nécessaires

Tous les éléments présentés ci- dessus sont nécessaires, mais ils pourraient ne pas sufire. Beaucoup d’équipes de base bénéficient des services d’un animateur qui comprend la science de la complexité, les organisations hautement iables, la psychologie organisationnelle et comportementale, l’ingénierie de la résilience et l’importance des relations dans les systèmes adaptatifs complexes2,7. Un partenariat est établi entre l’animateur et l’équipe de base, qui comprend notamment le contexte, la culture, la communauté, la géographie et les installations qui lui sont propres7. Après l’élaboration du plan de mise en oeuvre avec l’équipe de base, l’animateur tient l’équipe responsable du respect des échéances qu’elle s’est fixées.

En outre, l’animateur conseille l’équipe de base contre le recours à une mauvaise solution a un probléme, comme l’emploi d’un outil créé pour un système complique mais mal adapté à un système complexe. L’utilisation d’outils inappropriés engendre la fatigue, le désintérêt et le désengagement du personnel de prèmiere ligne ainsi que la persistance du travail réalisé2. En jumelant l’expertise de l’animateur relativement aux techniques actuelles d’amélioration de la sécurité et de la qualité avec la connaissance du contexte local, l’expérience et les compétences de l’équipe de base, celle-ci peut diriger avec succès les cheminements de son unité en matière de sécurité des patients.

Selon notre expérience, nous constatons que le recours aux services d’un animateur externe qui n’est pas à l’emploi de l’hôpital constitue une force et permet à cette personne d’aider l’équipe de base a reperer et à éliminer les obstacles à la réussite.

Évaluez pour améliorer

On ne peut exagérer l’importance de faire évaluer le processus de changement par le reste du service. Dans l’intervention conçue par l’équipe de base, la mesure de l’engagement de l’équipe élargie représente en soi un important indicateur d’un mouvement vers une culture délibérée de la sécurité des patients ainsi que d’une intégration réussie d’un puissant moteur de mise en oeuvre dont on peut ensuite tirer proit pour d’autres projets. Ainsi, un processus puissant et robuste qui respecte la manière dont les humains évoluent et apprennent se développe, menant vers une nouvelle culture délibérée, ce qui à son tour, fournit au personnel de première ligne un levier pour diriger les changements systémiques nécessaires au progrès des soins de qualité et sùrs.

Débreffage systématique

L’instauration délibérée du débreffage systématique des cas normaux constitue une dernière approche puissante à envisager dans votre cheminement. Dans le domaine des soins de santé, nous procédons souvent au débreffage de ce qui s’est mal passé, et nous devrions le faire. Cependant, le débreffage de ce qui s’est bien passé nous permet de mieux comprendre comment et pourquoi nous sommes parvenus à réussir, ce qui nous donne la possibilité d’améliorer les processus ain de recréer plus souvent les bons coups (là encore la sécurité psychologique est nécessaire pour que l’équipe de l’unité décrive ouvertement le véritable aspect du travail réalisé)13. Il permet aussi aux équipes de corriger les petits accrocs du système (et d’autres lacunes inaperçues) qui sont susceptibles d’avoir été repérés au cours du cheminement des soins mais n’ont jamais causé de préjudice.

Qui plus est, le débreffage des bons coups modiie la conversation à propos de la securite et de la qualité. Dans les hopitaux qui ne débreffent que les mauvais coups, l’amélioration de la qualité survient peu souvent, en réaction à une issue negative2. Par conséquent, l’amélioration survient épisodiquement et principalement dans un contexte négatif. Le débreffage des cas qui se sont bien déroulés suscite une culture de plus en plus positive.

Que peuvent-faire les médecins?

La science de la sécurité a évolué pour atteindre ce qu’on appelle maintenant sa troisième ère, alors que l’approche du secteur des soins de santé dans ce domaine se trouve, à maints égards, fermement enracinée dans la première ère décrite par Heinrich dans les années 1940 et 195019 : les processus de securite ont ete concus pour des systèmes qui sont très loin de ressembler a la complexité des soins aujourd’hui. Il est temps d’aller de l’avant. Les médecins peuvent, et doivent, jouer un rôle de premier plan et ne plus accepter des approches perimees pour élaborer des améliorations à la qualité et à la sécurité.

Cette série a examiné pourquoi, d’une manière générale, le statu quo ne fonctionne pas et ne sert qu’a désengager ceux-là même qui maintiennent la cohésion du système. Le statu quo ne soutient pas nos collègues, ni ceux que nous desservons. Les médecins peuvent, et doivent, diriger l’administration de la prescription de changement.

L’approche présentée dans cet article n’est pas considérée comme une partie intégrante du travail habituel de la plupart des professionnels. Cependant, il est évident qu’elle doit le devenir. Les médecins sont des leaders de notre système de soins. Leur participation est essentielle alors qu’ils investissent dans l’apport d’améliorations au système qui rendent meilleures la qualité de vie au travail et la qualité des soins recus par leurs patients. Le processus decrit suppose un travail interprofessionnel, une condition sine qua non pour le meilleur résultat. Il s’agit « d’aller lentement pour aller vite ».

Il est évident […] que, pour ce qui est de sauver des vies (la vie humaine des gens que nous desservons et la vie professionnelle de nos collègues), la prochaine grande réalisation ne sera pas le fait d’un nouvel instrument ou d’une nouvelle pilule, mais plutôt d’une approche de la sécurité des patients qui est bien exécutée, éprouvée, eficace et reproductible et qui cherche à intégrer la sécurité dans l’ADN de nos équipes de soins21.

Alors que les médecins investissent dans le changement – et le développement d’une culture délibérée -, ils le façonnent. Ils peuvent choisir de rester sur la ligne de touche, d’être des acheteurs du changement créé par d’autres et de ne jamais être vraiment heureux au travail – ou ils peuvent s’investir et s’approprier le changement. En in de compte, si nous ne le faisons pas, qui le fera?

Conclusion

En matiere d’engagement, tout est dans la mise en oeuvre. Pour tirer parti de l’appropriation, il faut comprendre parfaitement la source du desengagement que nous constatons tous aujourd’hui. S’il semble que cette série décrit la croissance de la sécurité psychologique et d’une culture destinées à engendrer un engagement réussi et la mise en oeuvre d’initiatives de sécurité qui importent au personnel de première ligne, nous aurons atteint notre but. Cette culture est l’essence même de la sécurité13,22. J’ai présenté un processus fondé sur l’expérience et une compréhension de la réalité actuelle des soins de santé et de la sécurité du point de vue d’un système adaptatif complexe, afin de mener les unités vers cette culture délibérée. Les systèmes complexes ne sont pas construits. On les cultive en les modiiant légèrement au il des ans en fonction de leur contexte très particulier, jusqu’à atteindre un point où ils fonctionnent tout simplement et où leur rendement est inextricablement lié à la culture7.

Pendant trop longtemps, la sécurité a été gérée dans les organismes de santé comme si elle s’inscrivait dans un système compliqué : en restreignant les humains dans leurs activités. De multiples façons, cette situation a conduit au désengagement. 1l est temps que nous nous rendions compte que, bien que des éléments des soins soient vraiment simples et d’autres compliqués, les plus grandes composantes sont complexes et adaptatives. Pour que d’importants progrès se réalisent en matière de sécurité et de qualité, il faut tirer parti de ceux qui font l’adaptation – les humains comme ressources – dans le respect de l’équilibre avec les humains comme problèmes.

Le changement systémique se produira du bas vers le haut, les leaders permettant au processus de s’effectuer. Au fur et à mesure que le changement pertinent surviendra, il rétablira l’engagement de nos effectifs envers la réalisation de succès renouvelés en matière de sécurité des patients. Nous devons travailler avec notre système complexe et non contre lui. Chacun d’entre nous joue un rôle de premier plan dans l’évolution de cette réalisation.

Divulgation

Étant donné son centre d’intérêt, la Salus Global Corporation n’est pas considérée comme une entité commerciale selon les normes de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education. Elle est la proprieté de la Société des obstétriciens et gynecologues du canada, de Healthcare 1nsurance Reciprocal of Canada et de l’Association canadienne de protection médicale.

Correspondance a : james.ruiter@salusglobal.com

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