Markham Stouffville Hospital

Le Markham Stouffville Hospital (MSH) est un hôpital communautaire de niveau 2 de la région de York, l’une des régions de l’Ontario (Canada) qui enregistrent le taux de croissance le plus élevé. Le nombre de naissances augmente régulièrement chaque année. En 2014, il y en a eu près de 4 000. Le MSH est doté d’une USIN qui prend en charge les grossesses à partir de 32 semaines. Il participe au programme AMPROOB depuis 2007.

Au fur et à mesure que les membres de l’équipe participant au programme ont acquis de l’expérience, ils se sont non seulement concentrés sur les risques cliniques mis en évidence par ce dernier, mais ils ont également déployé des efforts collectifs pour répondre aux besoins de l’unité et atteindre des objectifs adaptés à ceux-ci. Les prestataires de soins obstétricaux, les
obstétriciens, les médecins de famille, les sages-femmes et le personnel infirmier du MSH ont appris à travailler ensemble et forment désormais une équipe collaborative bien coordonnée. Ils se rencontrent régulièrement et élaborent ensemble des politiques et des guides de pratique clinique qui touchent divers champs de compétence.

Ayant constaté une hausse des taux de césarienne et de déclenchement du travail et une baisse du nombre d’AVAC, l’équipe de base du programme AMPROOB a mis sur pied en 2010 un groupe de travail sur les stratégies de réduction du taux de césarienne chargé d’examiner les causes sous-jacentes à ces tendances et de trouver, de mettre en œuvre et d’évaluer diverses stratégies d’intervention fondées sur des données probantes. À long terme, l’objectif était de réduire le taux de césarienne de 5 %. Pour ce faire, le groupe de travail a créé une équipe collaborative composée de prestataires de soins obstétricaux (sages-femmes, infirmières, obstétriciens, anesthésistes, pédiatres) et d’administrateurs.

L’équipe a stratifié les données de l’unité en fonction de multiples variables et a décidé de se concentrer sur le déclenchement du travail et les AVAC. Après avoir procédé à une analyse documentaire sur les stratégies d’intervention, elle a établi un plan spécifique pour décroître le recours au déclenchement du travail et réduire le taux de césarienne. Les interventions qu’elle a retenues se divisent en trois grandes catégories : les interventions qui ciblent les femmes enceintes qui prévoient accoucher au MSH, les interventions qui ciblent les prestataires de soins du MSH et les interventions susceptibles d’avoir des répercussions sur les politiques de l’hôpital.

Les interventions qui ciblent les femmes enceintes consistaient à organiser des réunions avec les éducatrices prénatales de la région afin qu’elles soient sur la même longueur d’onde que les prestataires de soins, et à réviser tous les outils éducatifs destinés aux usagers et à les modifier de façon à ce que les descriptions de l’accouchement par césarienne, de l’AVAC, du déclenchement du travail et des soins de soutien durant le travail qui figurent dans ces outils cadrent avec les meilleures données probantes. Des séances fondées sur les principes de la prise de décisions éclairées et de l’apprentissage en groupe et animées par des sages-femmes ont été organisées pour toutes les femmes qui avaient déjà subi une césarienne. Ces séances, intitulées The Options for Birth Following Caesarean Birth sessions (types d’accouchement possibles après une césarienne), offrent aux femmes enceintes et à leur partenaire la possibilité de discuter des raisons qui ont motivé la césarienne et d’explorer les options qui s’offrent à eux pour les prochaines naissances. L’animatrice de la séance et les participantes discutent ensemble des bienfaits et des risques associés à la césarienne non urgente itérative et à l’AVAC et utilisent un outil d’aide à la prise de décisions pour que les participantes puissent examiner leurs propres valeurs et les risques auxquels elles sont exposées. Les évaluations de ces séances ont révélé que le taux de satisfaction des participantes était élevé.

Les soins de soutien durant le travail sont une intervention ciblée qui met à contribution des professionnels qui ont reçu la formation et les outils nécessaires pour améliorer les soins individuels prodigués aux femmes durant le travail. Des infirmières qui dispensent des soins périnataux et qui viennent de recevoir une formation polyvalente participent aux séances de soins de soutien avec les sages-femmes. Durant ces séances, on encourage l’auscultation afin de réduire au minimum le recours à la surveillance fœtale électronique. On a aménagé dans la salle, qui est pourvue d’un système de communication Vocera et du nécessaire en matière de fournitures et de documentation, un espace où l’infirmière ou la sage-femme peut s’asseoir confortablement.

Les interventions qui ciblent les professionnels de la santé ont consisté dans un premier temps à effectuer des tournées et à collecter des données. On a pris la décision de communiquer au personnel les taux de césarienne, d’AVAC et de déclenchement du travail à l’échelle individuelle et à l’échelle des catégories professionnelles. Au début de ce processus, le chef de l’unité d’obstétrique a remis à chaque médecin et à chaque sage-femme une feuille faisant état de son taux personnel et du taux global obtenu par ses pairs; ces résultats étaient confidentiels. Après deux cycles de distribution trimestrielle de ces taux, le sceau de confidentialité a été levé à la demande de tous les prestataires de soins, et tous les membres d’une catégorie professionnelle donnée ont pu être informés de leurs résultats respectifs. Les taux individuels, le taux global de l’unité et les efforts consacrés aux stratégies de réduction sont désormais à l’ordre du jour de chacune des réunions de l’unité et des réunions de division. La direction affiche les taux globaux de césarienne, d’AVAC et de déclenchement du travail dans l’unité, à la vue des usagers. Plusieurs articles portant sur les stratégies de réduction du taux de césarienne, les séances sur les types d’accouchements possibles et les taux globaux de césarienne, d’AVAC et de déclenchement du travail du MSH ont été publiés dans la presse locale. Grâce à la vaste expérience qu’il a acquise jusqu’à présent, le MSH est devenu une référence pour les hôpitaux qui cherchent à réduire leurs taux de césarienne et de déclenchement du travail. Les membres du personnel ont constaté en effet qu’il s’est taillé une solide réputation en matière de réduction du taux de césarienne.

Le comité chargé de la qualité des soins a examiné et révisé toutes les politiques relatives aux soins prodigués durant le travail, à l’AVAC et au déclenchement du travail en étroite collaboration avec les membres du groupe de travail. L’examen des données a notamment permis de recenser les cas de déclenchement du travail qui n’étaient pas indiqués d’un point de vue médical et qui avaient plus particulièrement été classés parmi les dépassements de terme. Une attention toute particulière a été accordée à la politique et aux processus relatifs à ce problème, et il a ainsi été possible de réduire le taux de ce type de déclenchement de 1 % en 2011-2012. Le taux global de déclenchement du travail a également diminué : il est passé de 26 % à 12 % durant la période d’intervention. Les modifications apportées aux politiques ont été déployées en plusieurs volets qui ont été mis en œuvre à des moments différents par le groupe de travail, en collaboration avec la direction et les professionnels. Il est difficile de savoir si ce sont les trois types d’intervention qui ont contribué collectivement à l’obtention de tels résultats, et on aura du mal à déterminer lequel des trois s’est avéré le plus efficace. D’autres unités seront probablement en mesure de reproduire ces résultats en adoptant une stratégie qui consiste à stratifier les données, à cibler les principaux facteurs qui contribuent à un taux élevé de césarienne et à se servir des meilleures données probantes pour orienter les pratiques et les inscrire dans la durée.

Lorsque le MSH s’est engagé dans ce processus de réduction du nombre de césariennes en avril 2010, son taux de césarienne se chiffrait à 29,6 %. Ce taux est passé à 26,3 % en 2010-2011, à 26 % en 2011-2012, à 25,8 % en 2012-2013, et à 23,7 % en 2013-2014. Le MSH a surpassé ses propres attentes, puisqu’à l’origine, il visait un taux de 25 %. Par ailleurs, la proportion de femmes qui ont tenté un AVAC, qui n’était que de 15 % en 2009-2010, est passée à 33,6 % en 2013-2014, et il convient de préciser qu’environ 80 % de ces femmes ont effectivement accouché par voie basse.

Les membres de l’équipe d’obstétrique s’efforcent constamment d’améliorer les soins qui sont prodigués aux femmes enceintes et se mettent tous face à leurs responsabilités respectives en matière de prestation de soins de qualité fondés sur des données probantes. Les taux et les indicateurs font l’objet d’un suivi et sont rapportés tous les mois. Si jamais les taux de césarienne et de déclenchement du travail devaient augmenter lors de deux évaluations mensuelles consécutives, l’équipe mettrait en œuvre les stratégies de réduction qu’elle a déjà prévues pour revenir aux objectifs qu’elle s’était fixés.